行政复议申请书

申请人：××××公司。住所：……。

法定代表人：××

被申请人：××人力资源和社会保障局。地址：××××。

法定代表人：××，系该局局长。

复议请求：

请求撤销××人力资源和社会保障局作出的××××（决定书号）工伤认定决定书，重新作出工伤认定结论，依法认定××（劳动者姓名）在××年××月××日所受伤害未为非因工受伤、不属于工伤。

事实与理由：

申请人因对××人力资源和社会保障局作出的××××（决定书号）工伤认定决定书不服，现依法申请行政复议。

……（阐明不服决定的具体事实及理由、法律法规依据等）

此致

××市人民政府或××人力资源和社会保障局（作出决定机关的上级机关）

申请人：××

××××年 ××月×× 日

附：本申请书副本1份；

原处理决定书复印件1份；

相关证据1套。