起 诉 状

原告：（姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、电话）

被告：（姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、电话）

诉讼请求：

事实与理由：

。

此 致

人民法院

具状人： （签名或盖章）

附： 1、本状副本 份；

2、证物 件； 二○ 年 月 日

3、书证 件。

注：1、此诉状系民事、自诉刑事通用；

2、事实和理由部分空格不够用时，可与状纸同样大小增加续页