刑事附带民事起诉状

附带民事诉讼原告人：姓名，性别，出生年月，民族，籍贯，文化程度，工作单位，职业，住址。

附带民事诉讼被告人：姓名，性别，出生年月，民族，籍贯，文化程度，工作单位，职业，住址，现押于何处。

诉讼请求：

一、请求人民法院依法追究被告人的刑事责任；

二、请求法院依法判决被告人赔偿附带民事诉讼原告人医疗费等经济损失共xxx元。

事实与理由：建议以时间序述，原、被告间存在的某种法律关系的事实，双方争议的缘起和经过以及所造成的后果。

证据和证据来源（包括证据情况和证人姓名及联系地址）：

此致

×××人民法院

起诉人：（签名或盖章）

年 月 日

附：一、本诉状副本份（按被告人数确定份数）；

二、证据 份；

三、其他材料 份。