行政赔偿申请书（一）

申请人（姓名，性别，年龄，工作单位，住所或常住地，法人和其他组织写明名称或字号，地址，法定代表人或主要负责人姓名，职务，电话，工商个体户，写明其字号、业主姓名等）。

法定代理人或近亲属（姓名，性别，与申请人关系，年龄，工作单位，住所或常住地）。

委托代理人（律师只写姓名，工作单位和职务。）

被申请机关：_______________________________________________

申请事项：

_________________________________________________________________________

申请事由：_________________________________________________________________________

此致

____________（赔偿义务机关名称）

申请人：__________

____年____月____日

附：1．书证______________份

　 　2．物证______________份

　 　3．证人证言__________份

　 　4．证人姓名：_________

　　　 工作单位：_________

　　　 住址：_____________