委托人姓名：

受委托人姓名等信息范例如下：

委托代理人:×××，×××律师事务所律师，电话xxx。

委托代理人:王××，男，汉族，××年××月××日出生，住××市××区××路××号，系李××之夫，电话xxx。

现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下（二选一书写）：

一般代理

特别代理，代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。

委托人签字确认

年 月 日

受委托人签字确认

年 月 日