司法救助申请书

救助申请人：

（写明姓名，性别，出生日期，民族，住址及联系方式，身份证号）。

法定代理人：

（申请人为未成年人、精神病人等无民事行为能力或者限制民事行为能力的，应该写明法定代理人基本情况以及与救助申请人关系）。

我因 （原审案由）一案，生活面临急迫困难，现申请司法救助金 元。具体情况如下：

1.

（生活困难的具体情况及原因）；

2.

（救助申请人家庭成员及收入状况）；

本人承诺，以上情况和材料属实；若有虚报或伪造，则按规定接受法律制裁，并退还所领救助金。

此致

山东省高级人民法院

救助申请人： （签名并捺印）

年 月 日

注：《司法救助申请书》手写、打印均可，但应包括以上格式中的主要内容，并包含救助申请人对所述事实及提供材料真实性的承诺。由救助申请人或其法定代理人签字捺印。