申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……联系方式：……

法定代理人/指定代理人：×××，……

委托诉讼代理人：×××，……

（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

撤销指定×××为×××的监护人。

事实和理由：

×××因对……（原指定单位）指定担任×××，……（写明被监护人的性别、出生日期、民族、写明工作单位和职务或者职业、住所）的监护人不服，向你院提出异议。

……（写明申请撤销指定监护的事实和理由）。

此致

××××人民法院

附：……指定意见书

申请人（签名或者盖章）

××××年××月××日