申请人：xxx
性别：x 出生：xxxx年 xx月 xx日 民族：x 身份证号码：xxxxxx
现住址或所在地：xxx 邮编： 电话：xxxxxxxx
被申请人（姓名或单位名称）：xxx
法定代表人（或主要负责人）（姓名）: xxx
职务： 电话: xxxxxx 公司地址：
单位性质: 工商登记核准号：
第三人：
请求事项：
1、请求确认申请人与被申请人存在事实劳动关系；
2、请求被申请人支付拖欠申请人的工资xxx元；
3、请求被申请人支付申请人各项工伤待遇共计xxx元 （写明细项，计算方式可附后）
事实与理由:
（工资）申请人自xxxx年 xx月 xx日到被申请人单位上班，从事xx工作，约定月工资xxx元，双方未签订劳动合同。xxxx年 xx月被申请人无故辞退申请人，现要求确认申请人与被申请人存在事实劳动关系，并要求被申请人支付拖欠申请人的工资xxx元。
（工伤）申请人自xxxx年 xx月 xx日到被申请人单位上班，从事xx工作，约定月工资xxx元，（相关工作情况）。xxxx年 xx月xx日，申请人在工作时 （受伤经过）。现双方因工伤赔偿发生争议，要求确认申请人与被申请人存在事实劳动关系，并要求被申请人支付申请人各项工伤待遇共计xxx元。
根据《劳动争议调解仲裁法》第2条、第28条之规定，特提出申请，请求依法裁决。
此 致
XXX劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人： （签名或盖章）
年 月 日
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